RESERVATION
情報入力
確認
送信完了
お名前(漢字)必須
お名前(カナ)必須
ご在籍施設名必須
電話番号必須
メールアドレス必須
参加スタイル必須

*参加費は3,300円(税込)を申し受けます。

*医師をご紹介くださる皆様へ
被紹介者の医師が「第13回カンファレンスへのご参加」「アンケートご記入」が確認できた場合のみ、6月17日(月)に参加費を返金対応させていただきます。
詳細につきましては、公式WEBサイトのインフォメーション欄(医師ご紹介制度)をご確認ください。

紹介する医師のお名前(漢字)

*被紹介者の参加費が無料となるのは、初回参加に限ります。

紹介する医師のお名前(カナ)

紹介する医師のご在籍施設名

紹介する医師のメールアドレス

参加同意誓約書必須
著作権同意書必須
肖像利用に関する同意事項
氏名・在籍施設名の掲載に関する同意事項

写真・映像の撮影に関する著作権利用同意書兼肖像利用同意書

※同意いただけない場合は画像使用の際にモザイク処理をします。

プライバシーポリシーに関する同意事項必須
プライバシーポリシーに関する同意事項

プライバシーポリシーに関する同意書

事前にご確認ください

お支払いが完了した時点で、お申し込み完了となります。
このまま本フォームの送信完了ページから自動遷移するお支払いページにて決済までお進みください。

※決済方法のご案内はご登録いただいたメールアドレスにも送信されます。
メールの受信が確認できない場合は、下記までご連絡ください。
尚、当事務局からのメールが迷惑メールに分類をされてしまうケースもございますので、ご利用のメーラー等で迷惑メールフォルダのご確認もお願いいたします。

美容×医療のオープンカンファレンス 事務局
TEL:03-6450-1471
Mail:jimukyoku_conference@theone.clinic